Реферат. Ю. Н. Закревский, Р. П. Матвеев СТРУКТУРА МНОЖЕСТВЕННЫХ, СОЧЕТАННЫХ И КОМБИНИРОВАННЫХ ПОВРЕЖДЕНИЙ У СПАСЁННЫХ В МОРСКИХ КАТАСТРОФАХ. Изучена структура травматизма и повреждений у пострадавших в крупнейших морских катастрофах гражданских судов, связанных с повреждением корпуса, опрокидыванием и их затоплением и пожарами на судах за период с 1980 года по 2011гг. Установлено, что основными видами повреждений у спасенных при затоплении судов являются острые переохлаждения легкой и средней степени тяжести (83,1%), переохлаждения тяжелой степени (2,8%), комбинированные двухфакторные механо-холодовые травы (11,8%) и трёхфакторные механо-ожогово-химические травмы (2,3%). У пострадавших при взрывах и пожарах на судах выявлены отравления угарным газом (60,8 %), комбинированные двухфакторные механо-ожоговые повреждения (15,7%) и комбинированные трёхфакторные механо-ожогово-холодовые травмы (22,5%), ожогово-химические поражения (2,0%).
Реферат. Ю. Н. Закревський, Р. П. Матвєєв СТРУКТУРА БАГАТОЧИСЛЕННИХ, СПОЛУЧЕНИХ І КОМБІНОВАНИХ ПОШКОДЖЕНЬ У ТИХ, ЩО ВРЯТУВАЛИ В МОРСЬКИХ КАТАСТРОФАХ. Вивчена структура травматизму і пошкоджень у постраждалих під час найбільших морських катастроф пасажирських суден, що пов’язані з пошкодженням корпусу, перекиданням та їх затопленням і пожежами на суднах за період з 1980 по 2011 рік. Встановлено, що основними видами пошкоджень у врятованих під час затоплен суден є гострі переохолодження легкої та середнього ступенів важкості (83,1%), переохолодження важкого ступеню (2,8%), комбіновані двофакторні механо-холодові травми (11,8%) і трьохфакторні механо-опіково-хімічні травми (2,3%). У постраждалих під час вибухів і пожеж на суднах виявлені отруєння чадним газом (60,8%), комбіновані двофакторні механо-опікові пошкодження (15,7%) і комбіновані трьохфакторні механо-опіково-холодові травми (22,5%), опіково-хімічні пошкодження (2,0%).
Summary. Yu. N. Zakrevsky, R. P. Matveyev Structure of multiply, combined and united damages in the persons safed in marine accidents. The structure of traumatism and damages in those who suffered in the major marine catastrophes of civil vessels have been analyzed. The reasons of catastrophes were: damages of the hull, overturn, sinking, fire. The maritime catastrophes dated 1980 - 2011.
It has been established that the maim damages the survived had were acute supercooling of light and middle degrees, severe supercooling (2,8%), combined double-factor (mechanic and cold traumata - 11,8%) and three-factor (mechanic, cold and chemical traumata - 2,3%). 60,8% of whose who suffered during explosions and fires had poisonings with carbon monoxide, 15,7 of them had mechanic and burned damages and 22,5% of them had mechanic-burned and coolong traumata, 2,0% had burned-chemical damages.
Введение. Морские аварии и катастрофы, связанные с повреждением корпуса и затоплением судов и с взрывами и пожарами на судах распространены среди всех морских держав. Ежегодно мировой торговый теряет более сотни судов, гибнут и получают травмы большое число людей. [1,2,8,9]. Пассажиропоток на море составляет 1 млн. человек в год. В мировом океане в среднем в год гибнет от 350 до 400 судов и кораблей, 7000 - 8 000 терпят аварии, человеческие жертвы составляют от 10 до 20 тыс. человек [2,4]. Для катастроф на море характерны изолированность от берега, возможность паники среди терпящих бедствие, нахождение пострадавших в морской среде, скудность спасательных сил и средств и большое количество безвозвратных потерь[3,5]. Среди поражений характерны механические травмы, термические и холодовые поражения, химические отравления и утопления [6,7,10]. Количество погибших превалирует над спасёнными, доля спасённых при морских и речных катастрофах составляет по 24% (с превалированием общего переохлаждения), а погибших соответственно 41,2% и 29,4% [1,5].
Выполнены работы по оказанию медицинской помощи во время чрезвычайных ситуациях на железнодорожном и авиатранспорте, при дорожно-транспортных происшествиях, исследования, посвященные травматизму в системе морского транспорта [4,5,6,7,8]. Несмотря на это отсутствуют систематизированные сведения об условиях возникновения и структуре повреждений при возникновении массовых санитарных потерь, связанных с катастрофами на море.
Тяжесть каждого из повреждений оценивалась по шкале AIS-90 (Сокращенная шкала травм, пересмотр 1990 г): 1 и 2 балла – нетяжелые травмы; 3 и 4- тяжелые. Тяжесть сочетанных травм – по шкале ISS, как сумма квадратов наибольших баллов по AIS (17-25 баллов- нетяжелые сочетанные травмы, более 25 баллов- тяжелые). Общая оценка тяжести пострадавших с переохлаждениями проводилась по шкале APACHE II. У спасённых пострадавших диагностика повреждений проводилась по данным объективных и дополнительных методов исследований (рентгенографии, УЗИ, КТ и т.д.).
Всего статистическому анализу подвергся общий массив, состоящий из 2691 спасенных, распределенных в соответствии с полученными повреждениями при катастрофах теплоходов «Адмирал Нахимов» (1986 г.- 820 спасённых и 423 погибших) и «Александр Суворов» (1983 г. - 118 спасенных и 176 погибших), морских пассажирских паромов «Эстония» (1994 г. - 137 спасённых и 912 погибших), «Sen. Hunsantra» (2006 г. - 233 спасённых и 467 погибших), «Herald of free enterprise» (1997г.- 408 спасённых и 197 погибших), «Salam-98» (2006 г. - 317 спасённых и 1013 погибших), «Дona Pas» (1987 г. - 26 спасённых и 4270 погибших).
Количественные данные представлены в виде средней арифметической и ошибки средней арифметической. Номинальные данные представлены в виде относительных частот и их 95% доверительных интервалов (95% ДИ). Оценка различий среднего возраста между спасенными и погибшими выполнена с помощью двувыборочного t-критерия Стьюдента. Для сравнения структуры полученных травм среди спасённых и погибших использован критерий хи-квадрат (2). Для выявления взаимосвязи между переменными (количеством пострадавших и внешними условиями) был использован коэффициент корреляции рангов Спирмена. Уровень статистической значимости, при котором отклонялись нулевые гипотезы, составлял менее 0,05. Статистический анализ данных проводился с использованием программного обеспечения EpiInfo (TM) 3.4.1. и SPSS 15.0 для Windows.
Результаты. Возраст спасённых при опрокидывании судов колебался от 7 до 54 лет и составил в среднем (28,4 ± 1,24) года. Возраст погибших – от 2,5 до 73 лет и составил в среднем (43,7 ± 3,18 года). Средний возраст спасённых пострадавших статистически значимо меньше среднего возраста погибших на (15,3±0,92) года (t =2,83; p<0,01), что характеризует более высокий уровень вероятности спасения именно молодых людей. Возраст спасённых при взрывах и пожарах на судах составил от 2 до 74 лет, в среднем 25,3 ± 1,14 года. Средний возраст спасённых пострадавших статистически значимо меньше среднего возраста погибших на 8,1±0,82 года (t =3,3; p<0,001).
Среди 2143 спасенных во время аварий с повреждением корпуса и опрокидыванием судов выявлено общее переохлаждение легкой и средней степени тяжести у 1781 (83,1%; 95% ДИ: 81,5 – 84,7) пострадавшего, комбинированные механо-холодовые травмы у 303 (11,8%; 95% ДИ: 10,4 – 13,1), переохлаждения тяжелой степени у 61(2,8%; 95% ДИ: 2,2 – 3,5) и комбинированные механо-ожогово-химические повреждения у 49 (2,3%; 95% ДИ: 1,7 – 2,9) пострадавших. Среди 718 спасенных во время катастроф, связанных с пожарами на судах и кораблях выявлены отравления угарным газом легкой степени (концентрация метгемоглобина в крови от 3,8 до 18,1%; Кср= 6,4%) с поверхностными ожогами I-II степени ограниченной площади (от 1,0 до 6,5% тела Sср=4,2%) у 431(60,8%; 95% ДИ: 51,3 – 70,3) пострадавших; комбинированные двухфакторные механо-ожоговые травмы у 115 (15,7%; 95% ДИ: 7,8 – 21,6), комбинированные трехфакторные механо-ожогово-холодовые травмы у 162 (22,5%; 95% ДИ: 14,4 – 30,7) и химические ожоги у 14 (2,0%; 95% ДИ: 0,7 – 4,6) пострадавших.
Среди спасенных моряков с мест катастроф опрокидывания и затопления судов комбинированные механо-холодовые травмы выявлены у 303 (11,8%) человек. Комбинированные механо-ожоговые повреждения у пострадавших после взрывов и пожаров диагностированы у 115(15,7%) человек. Сравнительный анализ характера сочетанных травм в исследуемых группах позволил выявить структурные различия и особенности, характерные для травм полученных в различных условиях. Достоверно установлено значимое (р<0,01) преобладание повреждений органов грудной клетки и брюшной полости в группе пострадавших в КПКС. Комбинированные механо-холодовые краниоторакальные, торакоабдоминальные повреждения имели место в 68 случаях (22,4% от получивших сочетанную травму), у пострадавших в КВПС в 16 случаях ожоговые травмы комбинировались с повреждением органов грудной клетки (13,9 % от сочетанных травм при пожарах и взрывах). Проведенный ретроспективный анализ особенностей механизма получений травм в КПКС установил присутствие у большинства пострадавших механизма удара при опрокидывании судна областью грудной клетки и брюшной полости о многочисленные выступающие механизмы и агрегаты, сдавления в помещениях и коридорах. Повреждения живота достоверно значимы среди группы КПКС -41 случай (13,%). При КПВС - 10 случаев (8,7%). Травма костей таза, нижних конечностей и позвоночника достоверно (р<0,01) преобладали в структуре комбинированных травм, эвакуированных с мест катастроф после взрывов и пожаров на судах, что связано с преобладанием минно-взрывного характера ранений, с повреждением дистальных отделов нижних конечностей, многооскольчатых переломов костей голеней и стоп. У пострадавших в КВПС множественные и сочетанные травмы костей таза и конечностей составили 43,3%, с ожогами I-II степени 20,8%, III-IV 4,4%, с комбинированной ожогово-холодовой травмой 9,5%. При КПКС комбинированные переломы костей таза и нижних конечностей диагностированы у 27,7% пострадавших, с переохлаждением легкой степени в 36,9%, с переохлаждением средней степени тяжести -12,8%, на фоне переохлаждения и ожогов различной степени в 16,6% случаев.
Сочетанная
и множествен-
ная
травма
Комбинированные механо-холодовые травмы при повреждении корпуса и затоплении судов, n=303
Комбинированные механо-ожоговые травмы при взрывах и пожарах на судах, n=115
Переохл.
легкой
степени
абс.(%)
Переохл.
тяжелой
степени
абс.(%)
Переохл.
с ожогами
абс.(%)
Ожоги
I,II ст
абс.(%)
Ожоги
III,
IV cт
абс.(%)
Ожогово-
холодовая
травма
абс.(%)
Грудная клетка
35(11,5)*
22 (7,3)*
11(3,6)*
7(6,1)
3(2,6)
6(5,2)
68(22,4%)*
16(13,9%)
Живот
19(6,3)*
14(4,6)*
8(2,6)
5(4,3)
2(1,7)
3(2,6)
41(13,5%)
10(8,7%)
Кости таза и конечностей
31(36,9)*
39(12,8)**
14(16,6)*
34(20,8)
5(4,4)
11(9,5)
84(27,7%)*
50(43,4%)
Черепно-мозговые травмы
29(9,6)
35(11,5)
10(3,3)
18(15,6)
3(2,6)
14(12,1)
74(24,4%)
35(30,4%)
Позвоночник и спинной мозг
9(2,9)
20(6,6)
6(1,8)
3(2,6)
1(0,9)
- (-)
35(11,3%)*
4(3,5%)
ВСЕГО,
%
123 (40,5%)
130
(42,9 %)
49
(16,2%)
67 (58,3%)
14
(12,1%)
34
(29,6 %)
Комбинирование холодовых и ожоговых с травм с черепно-мозговыми травмами выявило высокую частоту поражения данного сегмента организма при тяжелых повреждениях в условиях катастроф. При КПКС сочетанные ЧМТ составили 24,4%, при КВПС 30,4%. У спасенных пострадавших преобладали, в основном, легкие ЧМТ- сотрясения головного мозга и ушибы головного мозга легкой степени. Множественные ушибы, ссадины и раны головы и лица зафиксированы у 72,5% людей, эвакуированных с места морских катастроф. Достоверных различий по структуре и тяжести сочетанных черепно-мозговых травм у исследуемых групп не выявлено, что объясняется высокой уязвимостью данного сегмента организма при тяжелых повреждениях в условиях катастроф. Во время катастроф с повреждением корпуса, опрокидыванием и затоплением судна ЧМТ с переохлаждением легкой степени диагностированы у 9,6%, с переохлаждением средней и тяжелой степени 11,5%, с переохлаждением и ожогами у 9,3% пострадавших. У спасенных при пожарах и взрывах на кораблях и судах черепно-мозговые травмы, в основном легкой степени диагностированы на фоне ожогов I-II степени в 15,6%, III- IV степени в 2,6%, ожогово-холодовой травмы-12,1% от всех комбинированных механо-ожоговых травм.
В структуре повреждений органов грудной клетки у пострадавших в КВПС установлено достоверно значимое (р<0,01) преобладание травматического пульмонита и гемоторакса, а у пострадавших в КПКС большее число переломов ребер 21(6,8%) (р<0,01). По количеству случаев травматического пневмоторакса достоверно значимых различий не выявлено. Травматический гемоторакс имел место у 12 человека (3,9%), получивших комбинированную травму при КПКС, из них у 5 (1,6%) - двухсторонний. Три из них (0,9%) сопровождались ушибом головного мозга легкой степени тяжести, 9 (2,9%) – сотрясениями головного мозга. Травматический малый гематоракс имел место у 10 пострадавших (10,3%), средний у 2 (0,6%). Переломы ребер имели место в 6,9% (21) случаев. В 16 (5,3%) случаях мы наблюдали переломы одного-двух ребер, в 3(0,9%) случаях - трех ребер (в каждом случае односторонний перелом был по передней, задней и средней подмышечным линиям соответственно) и в двух случаях четырех ребер, в одном - по два ребра справа и слева, в другом - перелом трех ребер справа по задней подмышечной линии и одного ребра слева по передней подмышечной линии. У всех пострадавших с множественными переломами трех ребер и более, имел место травматический гемо- и пневмоторакс различной степени выраженности. У спасенных пострадавших в КПКС повреждение органов грудной клетки сопровождалось переохлаждением легкой степени в 11,5%, средней и тяжелой степени в 7,3%, в комбинации с переохлаждением и ожогами в 3,6%.
Среди пациентов, доставленных с мест КПВС ушиб грудной клетки зафиксирован в 7(6,1%) случаях, 2 случая (1,7%) сопровождались травматическим гемотораксом (односторонними), травматический пульмонит имел место в 1 (0,8%) случаях в сочетании с ушибами головного мозга легкой и средней степени тяжести. Травматический пневмоторакс развился у 3 (2,6%) пострадавших (в 2 случаях односторонний, в 1 случае двухсторонний); во всех случаях он протекал с явлениями дыхательной недостаточности 1-2 степени и купировался проведением комплексной интенсивной терапии с ИВЛ. Переломы ребер диагностированы у 4 (3,5%) пострадавших в сочетании с гемо- и пневмотораксом. Комбинирование повреждений органов грудной клетки при КВПС с ожогами I-II степени диагностировано в 6,1% случаев, с ожогами III и IV степени в 2,6 % случаев, с ожогово-холодовой травмой в 5,2% случаев.
Повреждения брюшной полости имели место у 41 пострадавшего при КПКС (13,5%) и в 10 (8,7%) случаях при КПВС. В первой группе механизмом травм в 100% являлась закрытая травма живота, во второй - закрытая травма, так же, преобладала: у 6 (60,0%) пострадавших, но в 4 (40,8%) случаях верифицировано проникающее ранение брюшной полости первичными и вторичными ранящими снарядами минно-взрывной травмы. По частоте встречаемости и тяжести повреждений абдоминальные травмы, у пострадавших в КПКС, опережают травмы полученные в КПВС. При КПСК повреждение печени встречалось в 4 (1,3%) случаях, селезенки - 7(2,3%), поджелудочной железы в 6 (1,9%), желудка - в 3 (0,9%), тонкой кишки - 5(1,7%), толстой кишки 4 (1,4%) (табл.14). В комбинации с переохлаждениями легкой степени повреждения органов живота при корпусных авариях встречаются в 6,3%, с переохлаждениями средней и тяжелой степени в 4,6%, с переохлаждениями и ожогами в 2,6%.
У пострадавших при КВПС с повреждением органов брюшной полости травма печени имела место в 2 (1,7 %) наблюдениях, у 1 - при падении с высоты на тонущем судне, и у 1 - при воздействии корабельных механизмов. Повреждения селезенки в 3 случаях (2,6%), поджелудочной железы в 1 (0,8%), тонкой кишки в 1 (0,8%). Повреждения толстой кишки и желудка не зафиксированы. Ушибы мягких тканей передней брюшной стенки в обеих группах пострадавших превалировали и составили 10 (24,3%) и 2 (20%) от всех сочетанных и комбинированных травм брюшной полости (рис.12). В 3 случаях имели место краевые разрывы и трещины печени, в лечении которых применялось дренирование как самостоятельный метод лечения. В одном наблюдении проводилось ушивание раны печени матрацными швами с активным дренированием. Кроме того, у одного пострадавшего наблюдалось осложнение травмы в виде подпеченочного абсцесса, купированного интенсивными методами консервативного лечения (антибактериальная, инфузионная, обезболивающая терапия, ГБО) и хирургическими манипуляциями (дренирование абсцесса). Механо-ожоговые травмы среди спасенных с повреждением органов живота при взрывах и пожарах на судах комбинировались с ожогами I-II степени в 4,3% случаев, с ожогами III и IV степени в 1,7% случаев, с ожогово-холодовой травмой в 2,6% случаев.
Обсуждение результатов: таким образом, характерным для морских катастроф является преобладание у спасенных пострадавших нетяжелых комбинированных механо-холодвых, механо-ожоговых и механо-ожогово-холодовых травм, общего переохлаждения организма легкой и средней степени тяжести, нетяжелых ожоговых травм и отравлений угарным газом легкой степени. Неблагоприятные погодные условия, низкая температура морской воды, большая удаленность от береговой черты, тяжелый характер катастрофы с быстрым затоплением судна значительно увеличивают число пострадавших с различными видами повреждений и увеличивают уровень летальности. Для определения доминирующего очага поражения необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжести поражения. Если ведущим является механическое повреждение, то алгоритм лечебных мероприятий должен быть направлен, прежде всего, на борьбу с кровотечением, травматическим шоком, асфиксией. Параллельно проводится симптоматическое лечение последствий воздействия экстремальных факторов внешней среды. Таким образом, имеется необходимость учитывать структуру пострадавших, рассчитывать силы и средства для проведения спасательных операций, оптимизировать оказание медицинской помощи на этапах эвакуации и лечение спасенных с комбинированными механо-холодовыми и механо-ожоговыми повреждениями в специализированных лечебных учреждениях.
1. Вандышев А. Р. Медицина катастроф /А. Р. Вандышев. – Ростов н/Д: Феникс, 2002. – 384 с.
2. Дунаевский Е. Я. Спасение на море /Е. Я. Дунаевский. - М.: Транспорт, 1991.- 143 с.
3. Жеглов В. В. Медицинское обеспечение при авариях кораблей и судов на море / В.В. Жеглов // Воен. мед. журн. – 1990. - № 4. – С. 18 – 21.
5. Петренко Э. П. Военная токсикология, радиобиология и медицинская защита. /
Э. П. Петренко // Вестник токсикологии. – 1998. - № 6 - С.2-5.
